Adhésion papier (licence+adhésion ANRPV)

BULLETIN D’ADHÉSION PRATIQUANT - Saison 2024-2025

Vous : NOM____________ Prénom___________ Date naissance_____________

Conjoint : NOM__________ Prénom___________Date naissance_____________

Adresse : _________________________________________________________________

Courriel  (1) : _____________@___________________Tél : _________________

(1) : A renseigner obligatoirement, afin de recevoir sa licence.

Personne à prévenir en cas d’accident : ____________N° de tél. :___________

COTISATIONS (valable du 01/09/2023 au 31/08/2024)                                                      A régler

- Individuelle (ANRPV : 10 € + licence IRA FFRandonnée : 30,85 €)………………….…. 40, 85 €

- Couple (ANRPV : 20 € + 2 licences FRA FFRandonnée : 61,50 €)………………………..81,50 €

- Licencié(e) dans un autre club : par adhérent(e) cotisation ANRPV                                    10,00 €

- Si abonnement un an à la revue Passion Rando : ajouter 10 € (facultatif)

Date : ________________________ Signature :

Le dossier est à envoyer à: Carmelle CATALA, Résidence les Cigales -171 rue Corelli - bat B1 - appart. 35 - AVIGNON 84000 - et devra comporter les pièces suivantes :

1- Ce bulletin d’adhésion, dûment rempli et signé.

            2- Certificat Médical ou CACI (Certificat d'Absence de Contre-Indication), OU Attestation Q.S.

- Première prise de licence : le CACI à la pratique des activités de marche et de randonnée (datée de moins d'un an au jour de la prise de licence) reste obligatoire à la première prise de licence ou en cas d'interruption de la pratique pendant 2 années de suite ou plus pour tous quel que soit l'âge et la pratique choisie. (transmettre le CACI)

- Renouvellement de licence: le CACI n’est plus obligatoire, mais les licenciés devront remplir pour eux-mêmes un auto-questionnaire visant à les responsabiliser envers leur état de santé et leur rappeler la nécessité de consulter leur médecin si besoin pour poursuivre leur activité. Le Questionnaire de Santé doit être complété, le résultat devra être renseigné dans l’attestation de réponse au questionnaire. (transmettre cette Attestation).

3- Paiement : procéder à un virement ou bien payer par chèque établi à l’ordre de l’A.N.R.P.V.

Le cas échéant :

* Si pas d’adresse mail et pas de personne référent qui transmet les informations, fournir :

            - 4 enveloppes format 162 x 229  autocollantes à  vos nom  et adresse,  timbrées à plus de 20 g, pour recevoir les programmes.

            - 6 enveloppes format 162 x 229 autocollantes à vos nom et adresse, timbrées pour moins de 20 g, pour recevoir les diverses notes d’information.